Zdravoslovnobg

mechti_2.png lubov.png polezno.png mechti.png universitet.png

Нарушения на съзнанието

mind spark imageСъзнание е степен на индивидуалното усещане и реактивност на организма за самия себе си, за околната среда и за получената информация от сетивните анализатори. Кратката дефиниция е “ориентиран за време, място и собствена личност”..
Съзнанието като висша функция на човешкия мозък е резултат от физиологичната дейност на кората на главния мозък в най-тясно взаимодействие с останалите структури на голямомозъчните хемисфери, при активиращото влияние на ретикуларната формация на мозъчния ствол и неспецифичната таламокортикалната проекционна система.
Нарушенията на съзнанието трябва да се разглеждат в две направления: разстройство само на отразителната способност на човешкия мозък при запазена будност на съзнанието и нарушение на яснотата на съзнанието, т.е. на състоянието на бодърстване.
Първият тип нарушения условно се наричат качествени (нарушения в съдържанието на съзнанието) и са предмет на разглеждане предимно на психиатрията, а вторият тип нарушения - количествени (степенни нарушения в яснотата, будността на съзнанието, т.нар. вижиланс).
1. Качествени нарушения на съзнанието. Синдром на остра психомоторна възбуда. Качествени разстройства на съзнанието (разстройства на яснотата на съзнанието с психична продукция) могат да се развият както при различни органични заболявания на мозъка (съдови, възпалителни, туморни), при черепно-мозъчни травми и др., така и в резултат на вторично увреждане на мозъка при соматични заболявания (сепсис, уремия, хронична чернодробна недостатъчност, хипоксия, хиперкапния, хипогликемия, електролитен дисбаланс, изгаряния и др.). Някои лекарствени комбинации или бързото достигане на високи лечебни дози(напр. антидепресанти и други психоактивни вещества), също могат да причинят или да съобусловят развитието на такива разстройства на съзнанието. Съществено място за развитието на качествените разстройства на съзнанието заема епилепсията и особено т.нар. темпорална епилепсия. Много често етиологичните причини са повече от една и се съчетават с различни предразполагащи фактори – мозъчна атеросклероза, деменция, някои особени физиологични състояния (бременност, лактация, старческа възраст), обездвижването и други.
Делир. Това състояние е преходно и с флуктуираща интензивност. Характеризира се със съчетани нарушения на съзнанието и вниманието, възприятията, мисленето, паметта, психомоторното поведение, емоциите и цикъла на бодърстване- сън. Болните са със запазена автопсихична (за собствена личност), но с нарушена алопсихична ориентация (за време и място). В най-острата фаза на делира се наблюдава силна страхова напрегнатост, психомоторна възбуда в различна степен на изразеност, илюзии, халюцинации със застрашителна тематика, тенденция към параноидни интерпретации и множество вегетативни симптоми. Обикновено през деня болните са сравнително спокойни и се влошават нощно време.
2. Количествени нарушения на съзнанието
Тежките количествени нарушения на съзнанието са всъщност разстройство на виталната функция с непосредствена опасност за живота на болния, което детерминира необходимостта от незабавно диагностично изясняване и спешно терапевтично поведение.
Комата (“дълбокият сън” според древните гърци) е “състояние на несъбуждане и нереагиране”. В литературата съществуват и други дефиниции на коматозното състояние, като някои автори разширяват използването на термина “кома” и при по-леки количествени нарушения на съзнанието. Коматозно състояние, както и по-леки степени на количествени нарушения на съзнанието, могат да настъпят при много заболявания, които водят до първично или вторично увреждане на мозъчните структури. Причините за развитие на коматозното състояние могат да се разделят на три групи: 1. Супратенториални (дифузна увреда на двете голямомозъчни хемисфери); 2. Субтенториални (увреда на активиращата ретикуларна формация в мозъчния ствол); 3. Едновременна увреда на голямомозъчните хемисфери и на активиращата ретикуларна формация. Вътре разположените медуларни структури контролират жизнено важните дихателен и сърдечносъдов център и имат важно значение в регулацията на съзнанието.
Факторите, които водят до коматозно състояние, нарушават невроналната активност в посочените области на мозъка посредством различни патофизиологични механизми:
• Промяна в баланса на централните невротрансмитери
• Промяна в невроналната метаболитна активност
• Структурно увреждане на невроните и аксоните от механични фактори, от инфекциозни агенти или от други причини.
Методи на изследвания и прогнозиране на изхода от комата. Използват се две групи системи за оценка - скали за комите и системи за сумарна (сборна) оценка на комите. Скалите за количествено нарушение на съзнанието се базират на комплекси от неврологични симптоми, които отразяват отделни нива на промяна в съзнанието (синтетичен принцип). Системите за сумарна оценка на комите, обратно, се основават на аналитичен принцип. Оценката на отделните симптоми е независима, но техния сбор отразява степента на количествените нарушения на съзнанието.
У нас се използва 4-степенна скала за количествените нарушения на
съзнанието: обнубилация, сомнолентност, сопор и кома.
Обнубилация („през облак”) - словесният контакт с болния е запазен, той изглежда като преуморен и трудно концентрира вниманието си, понякога е частично дезориентиран за време и място.
Сомнолентност (сънливост) - словесният контакт с болния е затруднен и ограничен. Дезориентиран е в значително по-голяма степен и при отсъствие на словесни или други стимули показва склонност към незабавно заспиване.
Сопор - нереагиращ, не събуждащ се болен. При силни болкови стимули се събужда до не напълно ясно съзнание. Словесният контакт е невъзможен.
Кома - тежко болестно състояние, което клинично се характеризира с безсъзнание, поради рязко потискане на висшата нервна дейност и нарушение на функциите на всички анализатори. В по-напредналите стадии на комата значително се разстройват и автономните функции. За клиничната практика най-целесъобразно е да се разграничат три степени на коматозното състояние – повърхностна кома, дълбока кома и coma depasse (надмината).
При Glasgow скалата се отчитат три различни аспекта на поведенчески отговори: отваряне на очи, двигателен и вербален отговор. При обединената скала Glasgow-Liegе за количествена оценка на степента на комата, при която към Glasgow скалата е прибавена точкова оценка на стволовите рефлекси .
Glasgow-Liege скала за кома. Границите на общия възможен сбор от точки при тази система за оценка са от 3 до 20. Критичният прогностичен праг отговаря на 8 точки, като при сбор под 8 точки прогнозата обикновено е лоша, а над 8 точки - предимно благоприятна.
Изследването на мозъчната биоелектрична активност (ЕЕГ) има важно значение както за определяне на дълбочината на комата, така и за определяне на прогнозата по отношение на изхода на заболяването. Нормалната алфа-вълнова активност, характерна за будното състояние, при болните с количествени нарушения на съзнанието се замества от високоволтажна бавновълнова активност. Амплитудата на мозъчната електрическа активност постепенно се понижава със задълбочаване на коматозното състояние и стига до биоелектрично мълчание при мозъчна смърт. Най- ценни данни се получават при изследване със съвременен МРТ (магнитно резонансен) апарат, които отразяват промените в структурата и функцията на мозъка или още по- точно при ПЕТ (позитронно емисионната томаграфия) за най- фините промени в структурата и функцията на мозъка. Такива съвременни и модерни апарати има вече и в България.
Будна кома (coma vigile) или акинетичен мутизъм. Клинично синдромът се характеризира с потискане на всички двигателни функции включително на речта, жестикулациите и мимиката. Отворените очи на болния създават впечатление, че съзнанието му е съхранено. Ако състоянието на болния е по-леко, той може да извършва някои елементарни движения, да изговаря отделни думи или да прави опит за проследяване с очи. Будната кома се отличава от количествените нарушения на съзнанието не само феноменологично (болният лежи с отворени очи), но и по това, че е свързана с точно определена топика на увреждането в главния мозък (двустранни лезии с челно-базална локализация или в средния мозък), която определя клиничното своеобразие на този синдром.
Апалииният синдром е твърде сходен с будна кома. Самият термин показва, че се отнася за дифузно увреждане на кората на голямомозъчните хемисфери с изключване на нейните функции. Наблюдава се след тежки травми, енцефалити, тумори и съдови заболявания на нервната система. Най-често този синдром се развива след прекарани ЧМТ при излизане на болния от коматозното състояние. Въпреки че той лежи с отворени очи, дори понякога движи погледа си (обикновено некоординирано, без фиксация), словесен контакт с него е невъзможен. Болният не изпълнява никакви нареждания и липсват емоционални реакции. Мускулният тонус е повишен (в някои случаи до декортикационна ригидност), като при болкови стимули могат да се наблюдават примитивни защитни движения.
Хроничното вегетативно състояние е резултат от прекарана тежка мозъчна аноксия поради различни причини с последващи изразени структурни увреждания на кората на голямомозъчните хемисфери или на масивна деструкция на подкоровото бяло вещество, която води до разделяне на кората от лежащите под нея структури. Наблюдава се най-често при болни с прекарани тежки ЧМТ. Такива болни, обгрижвани адекватно, може да преживеят с години, без да могат да възстановят висшите си психични функции.
Locked in (заключен) синдром се наблюдава при стволово увреждане с предимно засягане на вентралната част на моста, където преминават двигателните пътища. При болни с такава топика на увреждане се установяват централна квадриплегия и певдобулбарна парализа. Съзнанието на болния е съхранено, тъй като в лезията не е въвлечен стволовият тегментум, където се намира ретикуларните структури. Погледните движения са запазени и чрез тях болният може да контактува.
Нарушенията на съзнанието при конверзионно -дисоциативните разстройства (хистерия) имат психогенен характер и се развиват при психотравмени ситуации. Обикновено се наблюдават епизодични помрачения на съзнанието и значително по- рядко - психогенна кома, която понякога създава диференциално диагностични трудности. Съзнанието при хистеричния припадък не се загубва, въпреки че болният може да лежи неподвижно със затворени очи и да не реагира на умерени външни стимули. Наблюдават се гърчове, без елементарната последователност на епилептичните. По време на припадъка не се развива цианоза (посиняване), няма тежко разстройство на виталните (жизнените) функции, липсва прехапване на езика и изпускане по малка нужда, зеничните реакции остават запазени. Обикновено при опит за отваряне на очи болният се съпротивлява със силно стискане на клепачите.
Всички тези различни състояния са изключително важни за правилната диагноза и най- вече за прогнозата на състоянието на болния и неговия мозък. Винаги и за всичко описано по- горе търсете второ мнение от компетентни и знаещи невролози и специалисти, които могат да Ви помогнат, за да решите правилно и навреме част от тези съвременни и текущи проблеми на клиничната неврология.

Доц. д-р Борислав Герасимов,
републикански консултант по спешна неврология

FacebookTwitterLinkedin
Вие разглеждате